الدكتور مازن اللجمي

اختصاصي أمراض القلب من باريس - فرنسا

سوريا - دمشق - هاتف 3331890

www.drloujami.ucoz.org

            المعالجة بتوسيع الشرايين بالبالون و تركيب الشبكات الداعمة

تدعى أيضا بعمليات التداخل على الشرايين الإكليلية عبر الجلد PCI = Percutanous Coronary Intervntion 

• وهي عملية تتضمن إدخال بالون ضمن إنبوب القثطرة والذي يدخل من ثقب صغير ( أقل من 2مم ) عبر الجلد إلى أحد الشرايين المحيطة ( في الفخذ أو الذراع ) وصولاً إلى القلب . يدفع البالون عبر انبوب القثطرة والذي تنتهي فوهته الداخلية عند مدخل شرايين القلب ثم يدفع البالون ويثبت في منطقة التضيق داخل الشريان ثم القيام بنفخ البالون وتوسيع الشريان مكان التضيق .

• تم استعمال البالون لأول مرة في عام 1977 حين قام طبيب ألماني يعيش في أمريكا يدعى أندريه غرونتزغ Andreas Gruentzig بإدخال بالون ونفخه داخل الشريان المتضيق للمريض وتم توسيع الشريان بنجاح . ومن الجدير بالذكر أن كلا المريض والطبيب كان في نفس العمر ( 38 عام ) والآن وبعد سنوات طويلة لا يزال المريض على قيد الحياة وشريانه مفتوح بشكل جيد بينما اننتقل الطبيب إلى جوار ربه منذ سنوات عديدة.

• منذ ذلك الحين أخذت طريقة التوسيع بالانتشار ولكن ببطء وبنجاح محدود وظلت هكذا حتى أواخر الثمانينات حيث أدى التقدم التكنولوجي إلى تحسن في صناعة البالونات والأسلاك والمواد الاخرى المستعملة في التوسيع كما ازدادت خبرة الأطباء وتراجعت الرهبة من تنفيذ هذا الإجراء سواء من قبل الأطباء أو من المرضى اللذين كانوا يرفضونه ، وقد ساهم ارتفاع نسبة نجاحه وإغنائه المريض عن عملية الجراحة التقليدية وفتح الصدر إلى الزيادة الملحوظة في الإقبال على هذا الإجراء بحيث أصبح يحل محل الجراحة التقليدية بشكل واسع .

a)    ما هي العملية ؟

الهدف من العملية هو إدخال بالون مصنوع من مواد خاصة مقاومة للتمزق إلى المنطقة المتضيقة من الشريان الإكليلي ثم نفخه بحيث يضغط على الكتلة الشحمية ( العصيدة الشريانية ) المضيقة للشريان والموجودة في جداره بحيث يحدث تشققات داخلها وانضغاطها لتصبح رقيقة مما يؤدي إلى إعادة مجرى الشريان إلى قطره الأصلي ما أمكن وبالتالي عودة الدم للجريان بحرية عبره بحيث يكفي حاجات القلب وتتحسن أعراض نقص التروية .

b) كيف تجرى العملية ؟

تشابه العملية ما يجري في فحص القثطرة القلبية العادية والمذكور سابقاً حيث تجرى في نفس غرفة القثطرة وتستعمل نفس الأجهزة تقريباً وتكون خطوات العملية كما يلي :
1. يتم العمل تحت التخدير الموضعي ولا حاجة للتخدير العام .
2. يتم إدخال إنبوب مرن عبر الشريان الفخذي ( أو من الذراع ) يدعى بالقثطرة الدليلة ويدفع للداخل حتى يتم وصوله إلى فوهة الشريان المتضيق والمراد توسيعه .
3. يتم حقن مادة ظليلة عبر القثطرة حيث تدخل إلى الشريان وتحدد منطقة التضيق 4. يتم إدخال سلك رفيع ( يدعى السلك الدليل ) يكون مزوداً برأس ناعم جداً بحيث لايؤذي جدار الشريان ويكون مرئياً على الأشعة ، يتم دفعه ليصل إلى المنطقة المتضيقة ويجتازها بحيث يصل إلى نهاية الشريان البعيدة .
5. يتم إدخال النهاية الخارجية للسلك ضمن القناة الداخلية للبالون بحيث ينزلق البالون عند دفعه على هذا السلك ليصل إلى داخل الشريان وإلى منطقة التضيق بالضبط . يصنع البالون من مواد خاصة مقاومة للضغط أوالتشقق أو الانفجار ويتحمل حوالي عشرين ضعفاً من قيمة الضغط الجوي ( مايقارب عشر مرات من الضغط الذي ننفخ به دولاب السيارة )
6. يتم وصل النهاية الخارجية للبالون إلى منفاخ يكون معبأ بنفس المادة الظليلة التي نصور بها والتي تساعد على نقل الضغط إلى البالون ونفخه .
7. يتم نفخ البالون إلى الضغط المرغوب وذلك حتى يصل البالون إلى القطر المحدد سلفا ً( حسب قطر الشريان المعالج ) ثم يسحب الضغط خارجاً ويفرع البالون ليعود إلى حجم ما قبل النفخ مما يسمح بسحبه خارجاً .
8. يتم حقن مادة ظليلة ضمن الشريان لمعرفة نسبة توسيع الشريان ونجاح العملية والنتيجة النهائية .
9. يمكن العودة إلى نفخ البالون عدة مرات حتى نحصل على النتيجة المرغوبة .
10. في السنوات الأخيرة أصبح استعمال شبكة داعمة Stent وزرعها في مكان التوسيع عملاً روتيناً يجري في معظم الحالات كجزء متمم للتوسيع بالبالون لتحسين نتائج الأنيةويقلل الاختلاطات وإبقاء الشريان مفتوحاً على المدى البعيد . 

c ) ماهي الشبكات المرنة أو الداعمة ؟ Stents

هي إنبوب معدني خفيف الوزن ويكون لجداره شكل خاص شبيه بالشبكة ، يوضع داخل الشريان في المنطقة المتضيقة وينفخ بواسطة فتفتح الشبكة ويفتح الشريان يتم إكساء الشبكة من قبل الجسم خلال أيام بعد زرعها لتصبح جزءاً من الجدار ولتمنع عودة التضيق في جدار الشريان ، يصنع الإنبوب عادةً من مادة ( ستانلس ستيل ) أو التيتانيوم أو غيرها وتكون أحياناً مطلية بمواد مختلفة ( كاربون ، كورتيزون ، مواد مضادة للانقسام ) وذلك لمنع عودة التضيق . تكون نتيجة التوسيع تامة عادة بعد تركيب الشبكة حيث يصبح جريان الدم في احسن حالاته 

d  ) ما هي مخاطر عملية التوسيع بالبالون ؟

المخاطر عادةً قليلة جداً وتكون كما يلي :
 أ – الانسداد الحاد للشريان : وذلك بسب :
1    . تمزق بطانة الشريان : يحدث تحت تأثير الضغط العالي المطبق من قبل البالون على الجدار.في الوقت الراهن أصبح هذا الإختلاط قليل جداً حيث يمكن إصلاح التمزق بنفخ شبكة مكان حدوثه فيلتئم ويعود للطبيعي و في حالات قليلة يستوجب ذلك إجراء جراحة مستعجلة .
2    . تشكل خثرة على الشبكة : أيضاً أصبح هذا الإختلاط نادر جداً وذلك لاستعمال المواد المانعة للتخثر والتي تعطى للمريض لمدة ثلاثة أيام قبل إجراء التوسيع أو يمكن إعطاؤها عندما يقرر الطبيب إجراء توسيع مباشرةً .أيضا يلعب إعطاء المميع المعروف بالهيبارين أثناء إجراء التوسيع وبعده دوراً هاماً في منع حصول التخثر .وعلى كلً ففي حال حدوث انسداد حاد للشريان تكون المعالجة ناجحة في معظم الاحيان وتتم بإعادة توسيعه ونفخه بالبالون أو بإعطاء مواد حالة للخثرة البيضاء ( اغرستات أو ريوبرو ) أو الحمراء (ستربتوكناز ) أو بإجراء جراحة عاجلة حين يلزم الأمر ( وهو نادر الحدوث الآن).
3    . تشنج جدار الشريان بعد منطقة زرع الشبكة : ويعالج بحقن مادة النترات داخل الشريان
 

ب – تمزق جدار الشريان : اختلاط نادر جداً قد يحدث عندما يكون الجدار شديد التكلس أو أن قطر البالون المستعمل كبير نسبياً ويمكن التعامل معه بتركيب شبكةمصنوعة من المعدن والقماش تنتفخ في مكان التمزق فتسده ويعود الشريان طبيعياً .

ج – النزف مكان دخول القثطرة :
يمكن الوقاية منه بمراقبة المريض بشكل جيد أثناء وبعد الإجراء وإعطاء مواد مساعدة على الإرقاء .

د – حصول عدم انتظام في ضربات القلب :
تحدث اضطرابات نظم القلب بسبب عودة التروية عبر الشريان الذي كان مسدوداً وتعالج بنجاح بالادوية الخاصة بها في معظم الحالات .

e) ما هي نتائج نجاح عملية التوسيع ؟

 مباشرةً بعد العملية : أصبح استعمال الشبكات الداعمة يرافق كل عملية توسيع تقريباً مما رفع نسبة النجاح المباشر إلى أكثر من 95 –98 %

 على المدى الطويل :
 • تعتبر عودة التضيق إلى مكان التوسيع أحد أهم المشاكل التي ما تزال قائمة بشكل أو بآخر رغم تطوير صناعة الشبكات وطلائها بمواد ثبت انها تلعب دوراً في منع عودة التضيق .
 • تحدث عودة التضيق بآلية تختلف عن آلية حدوث التضيق الأساسي للشريان الذي يتم بتراكم الكولسترول والشحوم ويكون سبب العودة كما يلي : يحدث تشققات صغيرة في منطقة التوسيع ( بسبب الضغط الحاصل من البالون )والتي تتحول إلى منطقة إلتهابية مليئة بالعوامل الارتكاسية المختلفة ، تتراكم الصفيحات الدموية في مكان الشروخ لرأب الصدع وتفرز مواد موجهة إلى الطبقة المتوسطة من جدار الشريان لتساعد على هجرة بعض العضلات الملساء إلى منطقة التوسيع لتساعد بدورها على شفاء المنطقة . لكن هذه الاستجابة والهجرة قد تكون مفرطة أحياناً وتحدث بشكل زائد عن الحاجة مما يؤدي إلى تراكم العضلات الملساء وبالتالي تشكل كتلة تبرز داخل مجرى الشريان من خلال المسافات المكشوفة من جداره والواقعة بين أجزاء الشبكة وهذا مايؤدي إلى حدوث تضيق جديد ، ولكن بآلية مختلفة عن آلية حدوث التصلب العصيدي تدعى هنا بآلية فرط التصنع Hyperplasia. يحدث هذا الشكل من عودة التضيق خلال الأشهر الستة الأولى ( إلى سنة أحياناً ) وإذا لم يحدث فإن الشريان يبقى مفتوحاً مكان التوسيع بشكل دائم .
 • كما ذكرنا يجري الآن استعمال شبكات مطلية بمواد مختلفة تهدف إلى التقليل من نسبة عودة التضيق ومن المواد المستعملة للطلاء :

    - مواد كربونية .

    - مواد مثبطة للمناعة :كورتيزون ( ديكساميتازون) ,سيروليموس sirolimus) 

    - مواد مضادة لانقسام الخلايا مثل رابامايسين Rabamycin , Paclitaxel

    - مواد مسرعة لالتئام الجروح IV , VEGF  بيتا استراد يول

نسبة حدوث عودة التضيق كما يلي :

    - بالون بدون تركيب شبكة 30-40 % .

    - تركيب شبكات عادية 15 – 20 % .

    - تركيب شبكات مطلية بمواد مضادة الانقسام أقل من 6 % .

في حال حدوث عودة التضيق يمكن اللجوء إلى مايلي :

   - نفخ المنطقة بالبالون مرة أخرى .

   - استعمال شبكات مطلية إذا كانت الشبكة المركبة عادية .

   - إجراء جراحة مجازات إكليلية .

يمكن توقع عودة التضيق في حالات :

   - استمرار المريض بالتدخين .

   - عدم ضبط الكولسترول والشحوم .

   - في الرجال أكثر من النساء .

   - في كبار السن .

   - حين يجري التوسيع لأكثر من شريان في نفس العملية .

   - المرضى السكريين .

   - الآفات المتكلسة بشدة أو التضيقات الطويلة .

   - اشريان المجرى له التوسيع ذو قطر صغير ( أقل من 2 مم )

 f ) لمن تجرى عملية التوسع ؟

   • كانت العملية في البداية تجرى لتوسيع شريان واحد فقط .حالياً ولسهولهتا أصبحت تجرى لتوسيع لعدة شرايين وأصبحت عملية بديلة عن إجراء جراحة القلب في الكثير من الحالات ( المشكلة الوحيدة هي تكلفة ثمن المواد في البلدان التي يدفع فيها المريض ثمن معالجته ) . يمكن إجراء التوسيع في جلسة واحدة إذا تحمل المريض ذلك أو في عدة جلسات .
   • أصبحت العملية تجرى في الحالات الحادة : كاحتشاء العضلة القلبية أو المتلازمة الاكليلية الحادة وذلك بشكل مباشر لأمن استعمال حالات الخثرة كالستربتوكيناز . وقد في ذلك فائدة عظيمة للمريض حيث يمكن وقايته من تموت عضلة القلب في القسم المغذى بالشريان المسدود كما انه يمكن تخريج المريض الى المنزل في اليوم التالي ومشكلته محلولة بشكل كامل بدلاً من بقاءه لايام في العناية المشددة والمشفى ثم اجراء القثطرة فيما بعد .
   • بعد إجراء جراحة مجازات إكليلية CABG قد يحث أحياناً تضيق في الوصلات الوريدية أو الشريانية المزروعة والتي يمكن توسيعها بالبالون ، كما يمكن أيضاً في هذه الحالة اللجوء إلى توسيع الشرايين الأصلية المتضيقة قبل إجراء المجازات .

g) الأشكال الأخرى للتوسيع بالبالون :

 استعمال الرأس الدوار Rotablator وهي طريقة ذات استعمال محدود حيث تطبق في حال وجود بعض التضيقات المتكلسة بشدة أو الواقعة في فوهة الشريان أو لمعالجة عودة التضيق في شريان ما حيث يتم استعمال رأس صغير ذو شكل ، كحبة الزيتون يدور بسرعة ( 2000 دورة /دقيقة ) ليقطع المواد الشحمية المتضيقة إلى قطع صغيرة جداً .

 استئصال مباشر للعصيدة المضيقة للشريان Directional atherectomy: ويتم باستعمال بالون ذا شفرة صغيرة تستعمل لقطع المواد الدهنية وتجميعها في جيب يقع في نهاية البالون ثم إخراجها للخارج

 استعمال الليزر

ماهو الليزر ؟ يتألف الضوء العادي من مجموعة من الألوان والتي يكون لها أطوال مختلفة من الموجات ، يمكن استعمال أحد هذه الموجات وتركيز الطاقة الموجودة فيها وتضخيمها وذلك بالاستعانة بأشعة مولدة من مواد مختلفة كثاني أوكسيد الكربون CO2 أو الأرغون Argon أو حديثاً YAG – ND أو الهالوجين . نحصل بذلك على شعاع الليزر الضوئي مما يمكن عبر الطاقة التي يحملها من القيام بوظائف مختلفة في عدة مجالات :

المجال الطبي : تكون أحد خواص شعاع الليزر أنه يمكن حين توجيهه إلى مجموعة من الأنسجة الحية أن يمتص من قبلها مما يؤدي إلى تحللها وبالتالي إلى إزالة وجودها .

 تم استعمال الليزر في حال تضيق الشرايين بتسليط موجات الليزر على مواد الكولسترول والشحوم المتجمعة ضمن العصيدة الشريانية من مكان تضيق الشريان مما يؤدي إلى انحلالها وازالتها وفتح الشريان . بالرغم من تنوع هذه الطرق من العلاج فإنها لم تضف إلى الطريقة التقليدية أية قيمة علاجية إضافية بالإضافة إلى كلفتها العالية مما أدى إلى عدم انتشارها بشكل مماثل لما هو عليه الحال في عملية التوسيع بالبالون مع استعمال الشبكة .

h ) الاجراءات الروتينية بعد العملية :

بعد انتهاء عملية التوسيع يبقى الموسع الذي تم وضعه مكان الدخول في مكانه لعدة ساعات إذ لا يمكن سحبه مباشرة بسبب إعطاء مواد مميعة ( هيبارين ) أثناء إجراء التوسيع ويمكث المريض خلالها في غرفته .

 يتم سحبالموسع بعد 4 – 5 ساعات ويفضل أن يكون في غرفة فيها تسهيلات لمراقبة للضغط والنبض أو في العناية المشددة .

يعود المريض إلى غرفته ويبقى إلى اليوم التالي حيث يخرج ويشجع المريض على المشي في المنزل مع زيادة الحركة بالتدريج .

 يعود المريض إلى عمله خلال عدة أيام .

 يبقى المريض على بعض الأدوية لفترات مختلفة مثل : - مميع : اسبرين مدى الحياة . - مضادات الصفيحات : كلوبيدوغرل Plavix 75 مغ لمدة ستة أشهرعلى الاقل . - مضادات الكولسترول : ستاتينات statins يفضل استعمالها لسنة بعد التوسيع وذلك للمساعدة في إرقاء منطقة التوسيع وانقاص الآليات الالتهابية يمكن بعد ذلك أن توقف أو تستعمل وذلك حسب وجود ارتفاع في الكولسترول أو عدمه . - بعض الأدوية كحاصرات الكلس أو حاصرات بيتا لفترة شهرين فقط بعد التوسيع إلا إذا كان هناك سبب آخر لاستعمالها مثل ارتفاع ضغط شرياني ، تسرع في النبض ... )

 يشعر بعض المرضى أحياناً ببعض الضيق في الصدر وهذا يعود لأن الشرايين أخذت تضخ دماً بشكل كامل إلى عضلة قلب متعودة أصلاً على التعامل بكمية قليلة من الدم في الفترة ماقبل التوسع ، يختفي هذا الإحساس بعد تأهيل عضلة القلب وعودتها إلى نشاطها الكامل وذلك بعد فترة وجيزة .