الدكتور مازن اللجمي

اختصاصي أمراض القلب – باريس - فرنس

 

 

 اختبار الجهد

 

• الاسس التي يقوم عليها الفحص :

عند اجراء تخطيط القلب اثناء الراحة : يكون تخطيط القلب طبيعياً عادة سواء أكانت الشرايين المغذية للقلب طبيعية أو متضيقة . يعود ذلك لكون كمية الدم التي يحتاج إليها القلب اثناء الراحة قليلة ويمكن الحصول عليها حتى عبر شريان متضيق . لذا نلجأ إلى اجراء اختبار الجهد والذي يؤدي لزيادة عمل القلب فتزيد حاجته الى الدم والاكسجين وهنا تكون الاستجابة حسب حالة الشرايين فإذا كانت :

- الشرايين طبيعية فإنها تتوسع وتسمح بمرور كمية إضافية من الدم وبالتالي لايحدث ألم صدري ولايتغير التخطيط .

- عند وجود تضيق في الشرايين , لاتسطيع كمية الدم الاضافي من المرور وبالتالي يحدث نقص في تروية القلب وتحدث العواقب الناجمة عنه من ألم في الصدر وتغير في التخطيط الكهربائي والتي يمكن كشفها والاستدلال بها على وجود نقص في التروية .

 

الهدف من إجراء الفحص :

- البحث عن سبب ألم الصدر ومعرفة فيما اذا كان له علاقة بوجود مرض نقص تروية .

- تقييم فعالية المعالجة ومتابعة مدى كفاية الأدوية لإزالة أعراض وعلامات نقص تروية ظهرت في فحص سابق (هنا نجري الفحص والمريض يتناول الأدوية)

- مراقبة المريض بعد حدوث احتشاء ( جلطة ) ومعرفة مدى حاجته لإجراء قثطرة سريعاً ومدى احتماله للجهد .

- دراسة اكتشاف وجود اضطرابات نظم القلب وارتباطها بالجهد

- سلامة عضلة القلب ومدى تحملها للجهد . 

- للمساعدة على إجراء الفحوص الأخرى ( ايكو بالجهد , نظائر مشعه …).

 

الطرق المستعملة في اجراء الفحص :

 

أ – طرق قديمة : درج الاطباء في الماضي على إجراء تخطيط للمريض أثناء الراحة ثم سؤاله أن يتحرك بخطوات سريعة ضمن أو خارج العيادة أو صعود بعض الدرجات الموجودة في العيادة أو صعود درج البناية ( وحسب رواية أحد المرضى أن الطبيب طلب منه مرة حمل جرة الغاز الفارغة من العيادة والدوران في ساحة أمام عيادة الطبيب !) ثم يقوم الطبيب بإجراء تخطيط قلب بعد الجهد . هذه الطريقة قد تكون مساعدة نادراً ولكنها لاتعطى المعلومات الكافيه عن المستوى من الجهد الذي يؤثر على المريض والذي تبدأ عنده الاعراض وتغير التخطيط بالحدوث لاضافة إلى انه قد يكون خطراً أحياناً ويعرض المريض لحصول اضطرابات خطرة في نظم القلب لايمكن مراقبتها وقد تؤدي الى عواقب وخيمة .للأسف لاتزال هذه الطريقة مستعملة من قبل البعض ومع الاحترام الكامل لرأي الطبيب الذي يجريها فإنه أحرى به إحالة المريض إلى مركز طبي أو مشفى لاجراء الفحص بالطرق العلمية الحديثة .

 

ب- طرق حديثة : حيث يستعين الطبيب بأجد الاجهزة لمساعدة المريض على القيام بالجهد وتشمل :

  1 طريقة البساط :Treadmil

        • وهو حزام عريض يدور بواسطة محرك حيث يقوم المريض بالمشي عليه وهو مشابه لما هو مستعمل في الاندية الرياضية .

        • تعتبر هذه الطريقة من أكثر الفحوص المستعملة شيوعاً وشعبية في الوقت الحالي .

        • يكون الجهاز معايراً وفق بروتوكولات ( أنظمة ) مختلفة فمثلاً النظام المستعمل حالياً لمعظم المرض يدعى نظام بروس Bruce وفيه يتحرك الحزام بسرعة معينة تزداد كل 3 دقائق مع ارتفاع مستوى الحزام للاعلى .

        • ايقاف الفحص : يحتاج إجراء الفحص إلى مدة زمنية تختلف بين الأاشخاص ويتم إيقاف الفحص عادة إما بالوصول إلى النهاية المتوقعة أو لظهور مؤشرات تنبئ بوجود نقص التروية أو إامكان حدوث خطورة وتتضمن:

                    1. بلوغ المريض سرعة النبض المتوقع منه الوصول إليها وتدعى ( النبض الاعظمي ) والتي تختلف من شخص لآخر حسب عمر المريض حيث تبلغ ]220 – عمر المريض [.يوقف الفحص عند الوصول إلى هذا النبض بغض النظر عن الزمن اللازم لذلك . يدعى الاختبار بالاعظمي حين يصل المريض الى النبض الاعظمي واختبار تحت الاعظمي حين يصل الى 85% من النبض الاعظمي .

                    2. ظهور بعض الاعراض التي لايتحملها المريض مثل ألم الصدر , ضيق نفس , تعب شديد , دوخة ..

                    3. ظهور تغيرات في تخطيط القلب الكهربائي والتي تدل على نقص تروية القلب ( تغيرات القطعة st في التخطيط تدل على حاجة القلب للدم .

                    4. ظهور تغيرات غير مرغوبة في تخطيط القلب الكهربائي ( خوارج انقباض بطينية , تسرع بطيني …) .

                    5. ظهور بطء في نبض المريض .

                    6. ارتفاع ضغط المريض < 220 مم زئبقي .

                    7. انخفاض الضغط اثناء اجراء الفحص لأكثر من 30 مم زئبقي .

       • إن استعمال هذه التعليمات يجعل إجراء اختبار الجهد أميناًً ويقلل من نسبة حدوث أي مشاكل لدى إجراءه.

 

  II استعمال دراجة ثابتة :Bicycle حيث يجلس المريض عليها ويقوم بتحريك ساقيه كأنه يقودها. لاتزال هذه الطريقة مستعملة في العديد من الدول إلا ان انتشارها أخذ بالتناقص لمصلحة طريقة البساط المتحرك .

  III استعمال دراجة والمريض مستلقى على ظهره والدراجة مثبتة .

  IV استعمال دراجة تتحرك باليدين في المرضى المقعدين مع مراقبة التخطيط .

 

نتائج اختبار الجهد:

يعبر عادة عن الاختبار بوصفه انه ايجابي أو سلبي أو أنه دلالته غير كافية .

  1- اختبار جهد الايجابي:

     • وهو الاختبار الذي تظهر فيه علامات تدل على نقص التروية كانخفاض القطعة st على التخطيط الكهربائي ( اختبار ايجابي تخطيطاً ) , أو لدى حصول ألم في الصدر نموذجي أثناء الاختبار ( اختبار ايجابي سريرياً ) , أو كلاهما .

     • يدل اختبار الجهد الايجابي على أن وجود نقص التروية لدى المريض يكون ذا احتمالية عالية .

     • قد يظهر الفحص الايجابي في أشخاص ليس لديهم تضيق في الشرايين ولكن لديهم حالات غير قلبية قد تسبب قلة وصول الدم إلى عضلة القلب مثل :

             - وجود فقر دم شديد .

             - انسدال دسام تاجي .

             - تضيق الدسام الابهري .

             - ضخامة عضلة القلب .

             - تشنج شرايين القلب .

             - متلازمة فرط حركية القلب في الاشخاص اللذين يعانون من ضغط العمل والارهاق النفسي والعاطفي والقلق

             - اشخاص طبيعيين ولاسبب ظاهر لكون اختبار الجهد ايجابياً ويدعى هنا باختبار الجهد الايجابي الكاذب .

يستعمل مستوى الجهد الذي يظهر فيها التغيرات الدالة على نقص التروية عادة كمؤشر على شدة التضيق أو عدد الشرايين المتضيقة .

 

  2-اختبارالجهد السلبي: وهو الاختبار الذي يصل فيه المريض للنبض الهدفي المطلوب دون حدوث ألم صدري أوتغيرات إيجابية في التخطيط الكهربائي للقلب . تكون احتمالية الاصابة بنقص التروية قليلة جداً حين يكون الاخنبار سلبياً . قد يكون الاختبار سلبي بالرغم من إصابة المريض بنقص التروية ( اختبار سلبي كاذب) و يكون السبب هنا وجود تفرعات جانبية قادمه من الشرايين السليمة لتغذي المنطقة الضعيفة ذات الشريان المتضيق .

 

  3-الفحص ذو دلالة غير كافية : حين لايستطيع المريض إتمام اختبار الجهد ليصل على الاقل الى 85% من النبض المطلوب فإننا نتعامل مع الحالة و كأن الاختبار لم يجرى .

 

سلامة المريض اثناء اجراء اختبار الجهد:

هناك اعتقاد شائع بأن اختبار الجهد قد يسبب حصول أزمة قلبية ( جلطة ) أو قد يظن البعض أنه ربما يؤدي للموت وهذا مايدفع الكثير من المرضى ( بل وبعض الاطباء ) إلى الإحجام عن إجراء اختبار الجهد لخوفهم من العواقب . ان هذا الاعتقاد خاطئ و مبالغ فيه حيث أن نسبة الخطورة تبلغ أقل من ( 1 / 1000 ) وخطورة الموت (1/10000 ) ويؤيد سلامة الاختبار كون :

  □ المريض موصول إلى جهاز المراقبة مما يمكن الطبيب من إيقاف الفحص فوراً عند ظهور أي علامة خطر .

  □ الفحص يجري في مركز أو عيادة للقلب حيث يمكن التعامل مع الحالات الخطرة حين تحدث .

  □ الطبيب الذي يجري الإختبار لايوافق على إجراؤه حين يشعر أن المريض لايتحمل الاختبار .

  □ لايجري الاختبار بوجود : - قصور قلب . - تضيق في الدسام الأبهري . - بعض اضطرابات نظم القلب . - وجود زكام . - تعرض المريض لخناق صدر غير مستقر .

 

تحضير المريض لاختبار الجهد :

- ينصح المريض بعدم تناول الطعام أو التدخين لعدة ساعات قبل الاختبار .

- إيقاف بعض الادوية التي قد تؤثر في نتيجة االإختبار مثل حاصرات بيتا كالتنيورمين tenormin) (واللوبريسور ( lopressor) والانديرال … الخ .

- لاداعي لإيقاف الأدوية الاخرى كالاسبرين …

- ينصح المريض بإجراء حمام قبل إجراء الجهد .